Spośród wirusów brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus HPV), wirus HPV 16 jest jednym z najbardziej onkogennych. Odpowiada za rozwój raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. Udowodniono związek pomiędzy HPV a rozwojem raków płaskonabłonkowych regionu głowy i szyi. Podczas prezentacji zostaną omówione najnowsze doniesienia dotyczące zakażeń jamy ustnej wirusem HPV oraz szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego w profilaktyce HPV-zależnych nowotworów złośliwych jamy ustnej i gardła.

Ważnym elementem opieki stomatologicznej nad dziećmi jest regularna ocena stanu zdrowia błony śluzowej jamy ustnej uwzględniająca możliwość wystąpienia wczesnych objawów procesu nowotworowego lub zmian zagrożonych transformacją nowotworową. Ponieważ nowotwory wieku dziecięcego charakteryzuje wysoka frakcja wzrostowa bardzo ważna jest wczesna diagnostyka, właściwe rozpoznanie oraz leczenie każdej zmiany patologicznej na błonie śluzowej jamy ustnej. W czasie wykładu na podstawie doświadczeń własnych przedstawiony zostanie obraz kliniczny i lokalizacja zmian egzofitycznych występujących na błonie śluzowej jamy ustnej u dzieci ogólnie zdrowych i z chorobami przewlekłymi, ich etiopatogeneza oraz zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Omówiona zostanie szczególna predyspozycja do występowania chorób nowotworowych u osób przewlekle leczonych immunosupresyjnie

Epidemiologia. Szkliwiaki stanowią 1% zębopochodnych zmian patologicznych kości szczękowych (guzów, torbieli i zmian nowotworopodobnych) oraz 10% nowotworów zębopochodnych. Ameloblastoma jest zatem najczęstszym nowotworem zębopochodnym i drugim co do częstości guzem zębopochodnym po zębiakach. Przypadki zachorowań na szkliwiaki stwierdza się w każdym wieku, ale wyraźny szczyt zapadalności na ten typ nowotworu obserwuje się u pacjentów w 3. i 4. dekadzie życia. Zasadniczo nowotwór ten nie wykazuje predylekcji do płci.
Etiologia i histogeneza. Szkliwiaki należą do grupy łagodnych guzów pochodzenia nabłonkowego i zawierają nabłonek zębotwórczy bez zębotwórczej ektomezenchymy. Ich rozwój jest związany bezpośrednio z obecnością pozostałości listewki zębowej nabłonka szkliwotwórczego lub organu szkliwotwórczego. Rozwijający się wewnątrzkostnie guz ma początkowo charakter lity, natomiast w wyniku zwyrodnienia torbielowego komponenty nabłonkowej tkanki nowotworowej z czasem przyjmuje formę jedno- lub wielokomorową. Możliwa jest również transformacja nowotworowa w obrębie wyściółki torbieli zębopochodnych, np. zawiązkowej (dentigerous cyst, DC) lub zębopochodnej torbieli rogowaciejącej (odontogenic keratocyst, OKC).
Lokalizacja. Szkliwiaki lokalizują się prawie sześciokrotnie częściej w żuchwie niż szczęce. Umiejscowienie w żuchwie stwierdza się u 80% chorych, przy czym pierwotna lokalizacja zmiany typowo występuje w bocznym odcinku trzonu oraz okolicy kąta.
Klasyfikacja. Według aktualnie obowiązującej klasyfikacji WHO guzów zębopochodnych i nowotworów kości szczękowych z 2017 roku wyróżnia się cztery podstawowe typy szkliwiaka: szkliwiak (ameloblastoma – AM, dawniej lity/wielokomorowy według WHO 2005), szkliwiak jednokomorowy (unicystic ameloblastoma – UAM), szkliwiak obwodowy (peripheral ameloblastoma – PAM), szkliwiak złośliwy / przerzutujący (malignant / metastasizing ameloblastoma – MAM). Poszczególne typy szkliwiaków różnią się od siebie patobiologią, obrazem histologicznym, przebiegiem klinicznym, obrazem radiologicznym i wymagają często nieco innego postępowania chirurgicznego.
Diagnostyka. W przypadku szkliwiaków opiera się na badaniu klinicznym, badaniach obrazowych oraz badaniu histopatologicznym wycinka ze zmiany. Dodatkowo wykonuje się badania immunohistochemiczne i genetyczne, które dostarczają dodatkowych informacji dotyczących nawrotowości, ryzyka transformacji złośliwej w raka szkliwiakowego oraz rokowania.
Obraz kliniczny. W fazie początkowego rozwoju szkliwiaki cechuje przebieg całkowicie bezobjawowy. Na tym etapie zmiana może zostać wykryta przypadkowo w trakcie wykonywania badania radiologicznego z innych wskazań. Objawy kliniczne, związane z rozwojem szkliwiaka zależą od jego umiejscowienia oraz stopnia zaawansowania. Zwykle niepokój pacjenta wywołuje asymetria twarzy w wyniku rozdęcia kości szczękowych. Przemieszczenie (zaburzenia zgryzowe) lub rozchwianie zębów w wyniku utraty obudowy kostnej lub/i resorpcji korzeni zębów tkwiących w zmianie jest niejednokrotnie pierwszym objawem, który skłania chorego do wizyty u lekarza. Objawy bólowe występują rzadko, zwykle w przypadku wtórnego zakażenia zębopochodnego tkanek guza. Objaw Vincenta pod postacią niedoczulicy wargi dolnej (objaw „wyszczerbionej szklanki”) obserwuje się rzadko, zwykle w zaawansowanych przypadkach o dużej agresywności miejscowej. Zaniedbane przypadki dużych guzów umiejscowionych w żuchwie mogą doprowadzić do jej złamania patologicznego. W badaniu klinicznym zewnątrzustnym stwierdza się zaburzenia estetyczne spowodowane utratą symetrii twarzy. W badaniu wewnątrzustnym zwraca uwagę rozdęcie kości szczękowych w miejscu rozwoju szkliwiaka. Palpacyjnie zwykle obecny jest objaw chrzęstu pergaminowego (crepitatio). Wykonanie punkcji diagnostycznej w wielu przypadkach pozwala na wstępną diagnostykę różnicową szkliwiaka z torbielą. W przypadku guzów posiadających światło aspirat zawiera zwykle mniejszą objętość szklistoszarego płynu, który nie zawiera w swoim składzie kryształów cholesterolu. Rozstrzygającym jest badanie histopatologiczne wycinka ze zmiany. W fazie zewnątrzprzedziałowej, kiedy szkliwiak doprowadził do perforacji istoty zbitej, w guzach wypełnionych płynem, typowo stwierdza się objaw chełbotania (fluctuatio). U pacjentów uzębionych nierzadko badalne jest rozchwianie segmentarne zębów w obszarze masy guza, które zwykle zachowują żywotność miazgi. Propagacja guzów zlokalizowanych w szczęce w kierunku zatoki szczękowej może powodować objawy dysfunkcji kompleksu ujściowo-przewodowego i patologiczne łzawienie (epiphora), a naciek jamy nosowej objawy niedrożności lub utrudnionego oddychania przez przewód nosowy objęty naciekiem nowotworu oraz asymetryczny wyciek posokowatej lub posokowato-krwistej wydzieliny z nosa. Zajęcie tkanek oczodołu skutkuje wytrzeszczem gałki ocznej (exophthalmus) oraz podwójnym widzeniem (diplopia). W krańcowo zaawansowanych przypadkach może dojść do niedowidzenia lub ślepoty.
Diagnostyka obrazowa. U pacjenta ze szkliwiakiem wykonuje się zdjęcia ortopantomograficzne, zgryzowe (pozwalające wykryć „obraz skorupki jajka”), tomografię stożkową (wolumetryczną, CBCT) oraz tomografię spiralną (CT) z rekonstrukcją 3D. W przypadku szkliwiaków szczęki, zwłaszcza tych propagujących w obręb oczodołu, zatok przynosowych lub podstawy czaszki należy wykonać dodatkowo badanie rezonansu magnetycznego (MR). Obraz radiologiczny szkliwiaków zależy od umiejscowienia, zaawansowania oraz typu guza, i nie zawsze jest jednoznaczny. Najbardziej typowo szkliwiak manifestuje się pod postacią wielo- lub rzadziej jednokomorowego ubytku struktury kostnej wyraźnie odgraniczonego od otoczenia, co szczególnie dobrze widoczne jest w szkliwiakach zlokalizowanych w żuchwie, a słabiej w szczęce. W zmianach wielokomorowych obraz radiologiczny przypomina obraz „plastra miodu” lub „banieczek szampana”, jeżeli kompartmenty są małe, albo określany jest jako „obraz baniek mydlanych”, gdy łukowate przegrody dzielą przestrzeń guza na ubytki większych rozmiarów. Obraz jednokomorowego ubytku wymaga różnicowania z torbielą zębopochodną, zwłaszcza jeżeli w sąsiedztwie znajduje się zatrzymany ząb. Sąsiadujące z masą guza zęby są zwykle przemieszczone i nierzadko ich korzenie są amputowane (objaw korzeni „odciętych nożem”).
Diagnostyka histopatologiczna. Histologicznie szkliwiak jest guzem zbudowanym wyłącznie z komórek nabłonkowych posadowionych na łącznotkankowym podścielisku. Aktualnie wyróżnia się sześć typów histologicznych ameloblastoma: folikularny (najczęstszy), splotowaty (drugi co do częstości), akantotyczny (ma wybitną skłonność do nawrotów), ziarnistokomórkowy, bazaloidny (agresywny przebieg kliniczny), desmoplastyczny. W obrazie mikroskopowym szkliwiaki jednokomorowe mogą przybierać trzy formy budowy morfologicznej (typ luminalny, intraluminalny, śródścienny).
Diagnostyka molekularna i immunohistochemiczna. Proces apoptozy jest monitorowany przez wiele układów cytokinowych. Jego inicjacja rozpoczyna się poprzez aktywację receptora genu „śmierci” Fas przez jego ligand, czyli FasL, należący do rodziny TNF. Proapoptotyczny FasL hamuje proces różnicowania osteoblastów w mechanizmie zależnym od kaspazy 8 i jego nadekspresję stwierdza się w szkliwiakach przebiegających z rozchwianiem zębów. Naciekający wzrost wewnątrzkostny związany jest ze szlakiem RANK-RANKL-OPG. W komórkach szkliwiaka stwierdzono ligand receptora aktywującego jądrowy czynnik κB (NF-κB), czyli RANKL. W warunkach fizjologicznych reguluje on zależny od osteoblastów proces różnicowania i dojrzewania osteoklastów. Zachwianie balansu pomiędzy RANKL i OPG w szkliwiakach może stanowić jeden z podstawowych mechanizmów odpowiedzialnych za agresywność miejscową tego nowotworu. Z rozwojem szkliwiaków związana jest również nieprawidłowa aktywacja szlaku sygnalnego sonic hedgehog. Dysregulacja procesów proliferacji komórek nabłonka ameloblastycznego w wyniku nieprawidłowej aktywacji szlaku SHH-Gli powoduje ich nowotworowe namnażanie. Wykazano również szereg zaburzeń genetycznych w komórkach szkliwiaka. Mutacja genu AMBN w locus 4q21, kodującego białko ameloblastynę odgrywa kluczową rolę w zaburzeniu procesu różnicowania komórek w trakcie odontogenezy, co może być przyczyną powstania szkliwiaka. W ponad 90% szkliwiaków stwierdzono również mutacje somatyczne szlaku kinaz aktywowanych mitogenami, czyli RAS / RAF / MEK / ERK (MAKP) w zakresie genów KRAS, NRAS i HRAS, jak również mutacje genów PGFR2, BRAFV600E.